Miami Children's Hospital
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Fecha de la cita preferida:


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ANTECEDENTES MÉDICOS: ¿El paciente tiene metales en el cuerpo (por ejemplo, tubos en los oídos, grapas, derivaciones [programable o no programable], estimulador del nervio vago, aparatos de ortodoncia o tratamiento odontológico)? *



Si es así, especifique:


Pacientes mayores de 18 años, ¿pueden firmar físicamente por sí solos?



ANTECEDENTES: (Marque todos los puntos que correspondan)









ALERGIAS:










¿Hubo problemas anteriores relacionados con la sedación, incluidas las intubaciones con fibra óptica? *



¿Cuánto pesa el paciente? (en libras/kilos) *


¿El niño está bajo la tutela del estado? *



Sólo para pacientes menores de 6 meses: ¿el niño nació de forma prematura?




Comentarios adicionales:


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