Miami Children's Hospital
Local: 305-666-6511
Toll Free: 800-432-6837
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For Patients & Families

Formulario de Pre-inscripción

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Si tiene preguntas acerca de cómo completar este formulario, llame al 305-663-8413.

Los campos en negrita son obligatorios.

Ubicación programada 




Fecha de la admisión/Pruebas de diagnóstico  (dd/mm/aaaa)
 
¿El paciente recibió alguna vez servicios en alguna de las ubicaciones del Miami Children's Hospital?

TIPO DE PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO/PRUEBA
Seleccione a continuación la categoría correspondiente, luego seleccione procedimiento/tratamiento/prueba.  
Laboratorio
Cuidados pulmonares
Enuresis
Servicios ambulatorios

Radiología













Neurociencia




Estado cardíaco


Servicios de rehabilitación





Apellido del paciente  
Nombre del paciente  
Inicial del segundo nombre del paciente
Fecha de nacimiento  (dd/mm/aaaa)
 
Sexo  
Ciudad, estado o país de origen
Preferencia religiosa
Número de teléfono  
Correo electrónico del paciente  
 
Dirección del paciente  
Ciudad  
Estado  
Código postal  
Médico que realiza la derivación
(Servicios de orden médica)
 
Médico de cabecera (PCP)  
 
INFORMACIÓN PARA PADRES
 
Nombre del padre
Si corresponde
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
 
Número de teléfono
¿La dirección del padre es la misma que la del paciente?
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)
 
Número de teléfono
¿La dirección de la madre es la misma que la del paciente?
 
MEDICAID / MEDICARE
 
¿El paciente cuenta con Medicaid o Medicare?
 
INFORMACIÓN PRINCIPAL SOBRE EL SEGURO MÉDICO
 
¿El paciente cuenta con seguro médico?
 
SEGURO MÉDICO SECUNDARIO
Cualquier otro plan de seguro médico que pueda brindar cobertura adicional.
 
¿El paciente cuenta con seguro médico secundario?


El padre, la madre, el paciente (mayor de 18 años) o el tutor legal deben estar presentes para firmar los documentos requeridos.

El día de la admisión o inscripción traiga la receta, la tarjeta del seguro médico, otras tarjetas del seguro y su tarjeta de crédito que puedan solicitarle para pagar un deducible, un copago o realizar un pago o depósito si corresponde.

Depósitos/Copagos: Los depósitos o copagos los determina la compañía aseguradora y se realizan sobre la base de beneficios del plan específicos. Para la mayor parte de los servicios, el copago estará incluido en su tarjeta del seguro. El pago de los copagos o las partes que le correspondan al paciente deben realizarse al momento de recibir el servicio.