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For Patients & Families
Formulario de Pre-inscripción
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Los campos en negrita son obligatorios.
Ubicación programada
Hospital principal del MCH
Centro Dan Marino del MCH
Centro Doral del MCH
Centro Palmetto Bay del MCH
Servicios de rehabilitación del MCH, Miami Lakes
Centro en West Kendall del MCH
Fecha de la admisión/Pruebas de diagnóstico
(dd/mm/aaaa)
¿El paciente recibió alguna vez servicios en alguna de las ubicaciones del Miami Children's Hospital?
Si
No
TIPO DE PROCEDIMIENTO/TRATAMIENTO/PRUEBA
Seleccione a continuación la categoría correspondiente, luego seleccione procedimiento/tratamiento/prueba.
Laboratorio
Prueba del sudor
Cuidados pulmonares
Prueba de la función pulmonar
Enuresis
Estudio urodinámico
Servicios ambulatorios
Cirugía ambulatoria
Admisión de pacientes internos
Radiología
Enema de bario
Gammagrafía ósea
Tomografía computada
Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
Estudio para evaluar el reflujo gastroesofágico
Renograma Lasix
Gammagrafía pulmonar
IRM (imágenes por resonancia magnética)
Cistograma nuclear
Gammagrafía con PIPIDA (ácido isopropilacetani- lidoiminodiacético)
Gammagrafía tiroidea
Ultrasonido
Tracto gastrointestinal superior
Cistograma de la micción
Neurociencia
Bera
Electroencefalograma (EEG)
EMG
Estudio de la conducción nerviosa
Polisomnografía del sueño
Estado cardíaco
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Prueba de esfuerzo
Servicios de rehabilitación
Evaluación de la audición
Evaluación de la terapia del habla
Evaluación de terapia ocupacional
Evaluación de fisioterapia
Evaluación de la alimentación y la deglución
Evaluación de videofluoroscopía
Apellido del paciente
Nombre del paciente
Inicial del segundo nombre del paciente
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Sexo
Masculino
Femenino
Ciudad, estado o país de origen
Preferencia religiosa
Número de teléfono
Correo electrónico del paciente
Dirección del paciente
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Alberta
Arizona
Arkansas
British Columbia
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District Of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Manitoba
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Brunswick
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
Newfoundland
North Carolina
North Dakota
Northwest Territories
Nova Scotia
Ohio
Oklahoma
Ontario
Oregon
Pennsylvania
Prince Edward Islands
Puerto Rico
Quebec
Rhode Island
Saskatchewan
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Yukon Territory
Código postal
Médico que realiza la derivación
(Servicios de orden médica)
Médico de cabecera (PCP)
INFORMACIÓN PARA PADRES
Nombre del padre
Si corresponde
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Número de teléfono
¿La dirección del padre es la misma que la del paciente?
Si
No
Nombre de la madre
Fecha de nacimiento
(dd/mm/aaaa)
Número de teléfono
¿La dirección de la madre es la misma que la del paciente?
Si
No
MEDICAID / MEDICARE
¿El paciente cuenta con Medicaid o Medicare?
Si
No
INFORMACIÓN PRINCIPAL SOBRE EL SEGURO MÉDICO
¿El paciente cuenta con seguro médico?
Si
No
SEGURO MÉDICO SECUNDARIO
Cualquier otro plan de seguro médico que pueda brindar cobertura adicional.
¿El paciente cuenta con seguro médico secundario?
Si
No
El padre, la madre, el paciente (mayor de 18 años) o el tutor legal deben estar presentes para firmar los documentos requeridos.
El día de la admisión o inscripción traiga la receta, la tarjeta del seguro médico, otras tarjetas del seguro y su tarjeta de crédito que puedan solicitarle para pagar un deducible, un copago o realizar un pago o depósito si corresponde.
Depósitos/Copagos:
Los depósitos o copagos los determina la compañía aseguradora y se realizan sobre la base de beneficios del plan específicos. Para la mayor parte de los servicios, el copago estará incluido en su tarjeta del seguro. El pago de los copagos o las partes que le correspondan al paciente deben realizarse al momento de recibir el servicio.