Servicios para Pacientes Internacionales
Physician Referral

 

Por favor llene este formulario para comenzar el proceso de referencia. Uno de nuestros Especialistas de Referencia se pondrá en contacto con un representante en su oficina para reunir información adicional. El paciente será avisado y la cita confirmada. 


Información acerca del Médico que Refiere
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Información acerca del Diagnóstico
Fecha del Diagnóstico (mm/dd/yyyy)  
Información acerca del Tratamiento
¿El paciente está bajo tratamiento actualmente?
Método de Tratamiento
Información acerca del Referido
¿Usted desea referir a este paciente a un médico específico del Miami Children's Hospital?
Nombre del Médico
Uno de nuestros Especialistas de Referencia llamará a su oficina para discutir esta referencia más a fondo, y para obtener información adicional pertinente a este paciente. Por favor indique la persona que se pueda contactar para mejor ayudar con esta referencia. :
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